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Habitacional · Apólice de Mercado

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Declaração Pessoal de Saúde

Preencha cuidadosamente cada pergunta. Conforme o artigo 766 do Código Civil, omissões ou declarações inexatas podem invalidar o seguro em caso de sinistro. As informações são protegidas pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Tipo de operação

Identificação do Proponente

Opcional. Preencha apenas se utiliza nome diferente do de registro.

É servidor / agente público?

Declaração de saúde e atividades

1

Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho e gozando de plena saúde?

2

Pratica esportes radicais (bungee jump, rafting, rapel, paraquedismo, voo livre, mergulho submarino, ultraleve, asa-delta, alpinismo, automobilismo, motociclismo ou similares)?

3

Você já teve, foi diagnosticado, procurou tratamento ou foi hospitalizado com alguma das doenças abaixo? Responda cada item.

Câncer

Doença cardíaca, ritmo cardíaco irregular ou problemas estruturais do coração

Acidente vascular cerebral

HIV / Aids, hepatite B ou C

Diabetes

Distúrbio hepático ou renal

Doença ou distúrbio do cérebro ou sistema nervoso

Distúrbios pulmonares, doença obstrutiva das vias aéreas ou enfisema, distúrbios do sangue como anemia ou qualquer doença infecciosa grave, como malária ou Chagas

Transtorno psiquiátrico ou mental o qual você estava internado em um hospital ou tentou suicídio

Detalhes sobre a(s) doença(s) marcada(s) com "Sim"

5

Nos últimos 5 anos, foi submetido ou aconselhado a realizar investigação médica, cirurgia, teste ou consulta com resultados não normais (incluindo testes pendentes)?

6

Faz uso habitual de algum medicamento ou substância?

9

Existe alguma informação complementar às declaradas acima?

Declarações e autorizações

A data e a assinatura são registradas eletronicamente nesta página, ao final.

Assinatura

Assine no quadro abaixo com o dedo ou o mouse. No computador, você também pode assinar pelo celular lendo um QR Code.

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